Le stress post-traumatique complexe

Avant d’aborder cet article et pour faciliter votre compréhension, nous vous invitons à consulter celui décrivant les Mécanismes du psychotraumatisme

Lors d’un stress post-traumatique complexe, la triade mémoire traumatiqueconduites dissociantes et de contrôlestress chronique qui caractérise le stress post-traumatique se complexifie. Les processus cognitifs et le système nerveux sont affectés à un niveau plus profond et ce n’est plus seulement le comportement, mais aussi la personnalité et les dynamiques d’attachement  qui sont altérées.  

Stratégies de survie 

Dans le monde anglophone, les quatre stratégies de survie des humain·es sont désignées par un mot commençant par un F : Flight, Fight, Freeze, Fawn. Nous proposons de les traduire en français par quatre mots commençant par la lettre D : Déguerpir, se Défendre, se Dissocier, se Dévouer

Face à une menace de violence, les réponses les plus efficaces sont de prendre la fuite ou de riposter. Néanmoins, il arrive qu’aucune de ces deux stratégies ne soit possible (violence sidérante provenant d’une figure d’autorité, par exemple), ce qui pousse notre cerveau à nous faire “disjoncter” : c’est la dissociation. Enfin, dans certaines circonstances, se dévouer à l’agresseur peut constituer une stratégie de survie. Le présent article vise à apporter des éclairages sur ces circonstances, qui font le lit du stress post-traumatique complexe.

Mécanismes spécifiques

Attachement traumatique

Lorsqu’une personne a été soumise à des violences de manière répétée dans un contexte où il ne lui était pas possible d’échapper à son ou ses bourreaux, le système classique de préservation de l’organisme s’avère inopérant. Si les prisons, les camps de concentration ou les prises d’otage viennent généralement en premier à l’esprit, la situation des enfants et des femmes vis-à-vis d’un parent ou d’un conjoint violent, respectivement, relève également de ce cas de figure.

Le cerveau de ces personnes va alors mettre en place des stratégies de survie tout aussi paradoxales que la situation dont elles sont captives, à savoir partager le quotidien d’une personne qui a droit de vie et de mort sur elles. Le syndrome de Stockholm, phénomène en vertu duquel des otages en viennent à s’identifier à leur(s) ravisseur(s) et à se prendre d’affection pour eux, est l’un de ces mécanismes de survie paradoxaux. Une dynamique similaire se met très souvent en place chez les enfants victimes de violences de la part de leurs parents, de même que chez les femmes victimes de violences conjugales : c’est l’attachement traumatique. Pour survivre à un agresseur auquel il est impossible de se soustraire, on peut aller jusqu’à se plier en quatre pour le satisfaire, à faire tout son possible pour lui être utile dans l’espoir de le dissuader de se débarrasser de nous. Cette hyper-serviabilité de survie et l’identification à l’agresseur qui l’accompagne est connue sous le nom de fawning en anglais, que nous proposons de traduire par “dévouement”. 

Troubles de l’identité

L’exposition prolongée aux maltraitances au cours de l’enfance, a fortiori de la part des parents, a un impact considérable sur le développement tant cognitif qu’affectif, de même que sur le système de régulation physiologique. L’entrelacs de troubles du système nerveux, de l’identité et de l’attachement résultant de ces violences correspond à ce que Judith Herman a nommé le “stress post-traumatique complexe” (équivalent du Traumatisme de type III dans la typologie de Terr). Pour mettre en relief les spécificités des violences perpétrées par une personne dont la victime est non seulement proche mais dont les conditions matérielles d’existence même dépendent, autrement dit par l’un·e de ses “principaux pourvoyeur·se·s de soin” (caregivers), Jennifer Freyd parle pour sa part de « traumatismes de trahison« . Bessel Van der Kolk plaide quant à lui en faveur de la notion de « traumatisme développemental » pour désigner les séquelles spécifiques des violences infligées de manière prolongée au cours de l’enfance. 

L’une des séquelles possibles de ces maltraitances est la dissociation structurelle de la personnalité. Comme expliqué dans cet article, la dissociation péri-traumatique est une réaction biologique normale concomitante à l’événement traumatisant. Bien que tout soit censé rentrer dans l’ordre une fois le danger passé, il arrive fréquemment que ce mécanisme adaptatif se chronicise et devienne pathologique : c’est la dissociation post-traumatique. Elle se caractérise généralement par un sentiment d’étrangeté à soi-même (dépersonnalisation) et au monde (déréalisation). La dissociation structurelle de la personnalité correspond pour sa part à un morcellement profond de l’identité : autour d’un noyau identitaire d’apparence plus ou moins “normale”, apte à gérer le quotidien, différentes personnalités indépendantes les unes des autres peuvent se créer, chacune encaissant les expériences traumatisantes à sa manière. Voici ce qu’en dit la thérapeute et survivante Carolyn Spring : 

“La théorie de la dissociation structurelle parle de Personnalité(s) Apparemment Normale(s) (PAN) et de Personnalité(s) Émotionnelle(s) (PE). La PAN va faire son possible pour mettre le traumatisme sous le tapis, pour l’enfouir le plus profondément possible jusqu’à développer parfois une amnésie. Elle peut tout aussi bien utiliser le déni inconscient que l’évitement conscient. Cette facette de la personnalité va de l’avant et fait sa vie quotidienne. Cela peut être un peu robotique. Elle est souvent déconnectée des messages émis par le cerveau limbique, notamment des émotions, et des sensations du corps parce qu’elle essaie d’éviter tout ce qui rappelle le traumatisme. Ensuite, nous avons les parties émotionnelles de la personnalité qui sont bloquées dans le temps du traumatisme. Elles ne peuvent pas voir que le danger est passé parce qu’elles ne reçoivent pas les informations du cortex préfrontal et de la vie quotidienne. Elles sont bloquées dans la zone orange ou rouge, organisées autour de la gestion du danger. Ces parties peuvent proliférer car le fonctionnement intégratif du cortex préfrontal est très altéré. Cela aboutit donc à un trouble dissociatif avec de multiples parties de la personnalité fonctionnant indépendamment, sans être intégrées les unes aux autres.”

En fonction de la gravité et de la chronicité des violences subies, la dissociation structurelle de la personnalité peut être

  • primaire : une seule PAN et une seule PE
  • secondaire : une seule PAN et plusieurs PE.
  • tertiaire : plusieurs PAN et plusieurs PE.

État inflammatoire généralisé

L’exposition régulière à des violences au cours de l’enfance va amener le système nerveux consacré à la survie (correspondant aux zones orange et rouge de notre schéma des trois états du système nerveux autonome) à prendre le dessus, au détriment du système parasympathique ventral associé au calme et à la confiance (ladite zone verte). Ce dysfonctionnement va progressivement entraîner une inflammation généralisée de l’organisme, terreau propice au développement de nombreuses pathologies, dont nous avons dressé une liste non-exhaustive dans cet article. Résultat : le fait d’avoir subi au cours de l’enfance une combinaison de différentes formes de violences dont sexuelles réduit l’espérance de vie en moyenne de vingt ans.

Comprendre et combattre les violences

Nous remercions Muriel Salmona, pour ses recherches, sa pédagogie, et son association Mémoire Traumatique et Victimologie, dont la partie suivante est un condensé du site internet ; ainsi que toutes les chercheuses et thérapeutes féministes qui l’ont précédée dans ce combat qui est aussi le nôtre. 

Comme indiqué sur le site Mémoire Traumatique et Victimologie, les violences inter-humaines, telles que les violences intra-familiales (maltraitance psychologique, physique ou sexuelle, inceste, violences conjugales), surtout si elles sont répétées, sont les plus grandes pourvoyeuses de psychotraumatismes. Il est aujourd’hui reconnu que les viols sont, avec la torture, les violences qui ont les conséquences psychotraumatiques les plus graves. Plus de 80% des victimes de viol développent un état de stress post-traumatique chronique associé à des troubles dissociatifs

La méconnaissance des mécanismes psychotraumatiques par l’entourage et même par les professionnel·le·s de la justice joue contre les victimes, auxquelles on reproche paradoxalement l’incohérence de leur récit ou leurs conduites « à risque » alors que ces manifestations constituent en réalité une preuve de véracité (Muriel Salmona parle de « signes pathognomoniques« , c’est-à-dire caractéristiques, des violences sexuelles).

Les violences sexistes et sexuelles sont graves. Elles ont des conséquences dévastatrices sur la santé des femmes et des enfants (partie de la population la plus exposée aux violences) qui sont encore trop souvent négligées par notre système de santé. Au mieux, les symptômes sont pris en compte et éventuellement pris en charge, mais le lien avec les violences subies n’est pas explicitement établi – et le problème n’est donc pas traité à la racine.

Ces violences sont intentionnelles. Elles ont pour but de contraindre, d’exercer un rapport de force, un pouvoir, une emprise, une domination. Les agresseurs, dans l’écrasante majorité des hommes, s’autorisent à avoir ces comportements et sont responsables de leurs actes. Ils ne sont pas “maladroits” et n’ont pas “mal compris”. Ils suivent une stratégie bien précise, que le Collectif Féministe Contre le Viol nomme la stratégie de l’agresseur, et qui repose sur 5 piliers : isoler la victime ; la dévaloriser ; retourner la culpabilité ; terroriser la victime ; assurer son impunité.

Pour en apprendre plus sur cette stratégie, nous vous invitons à consulter ce dossier, issu de la revue Prostitution et Société, rédigée par le Mouvement du Nid.

Ces violences sont structurelles. Elles ne sont aussi répandues statistiquement (selon #NousToutes, 9 femmes sur 10 ont subi des pression sexuelles de la part d’un partenaire et plus de la moitié d’entre elles ont subi un viol par partenaire) que parce que nous vivons dans une culture du viol, qui banalise voire érotise les violences sexistes et sexuelles, garantit l’impunité de la quasi-totalité des agresseurs et reporte la culpabilité sur leurs victimes.

C’est pourquoi notre approche de la psychotraumatologie est sociologique et féministe : nous ne voulons pas nous contenter d’apporter des soins adéquats aux victimes, mais construire un monde où il n’y aura plus de victimes… car il n’y aura plus d’agresseurs.  

Association Mémoire Traumatique et Victimologie (nd.). Introduction aux psychotraumatismes. Page en ligne.

 Freyd, J. (1996). Betrayal Trauma: The Logic of Forgetting Childhood Abuse. Cambridge, Harvard University Press.

Hart, O. van der, Nijenhuis, E. R. S., Steele, K., Mousnier-Lompré, F., & Dellucci, H. (2017). Le soi hanté : Dissociation structurelle et traitement de la traumatisation chronique (Nouvelle éd. révisée). De Boeck supérieur.

Herman, J. (1992). Trauma and recovery: the aftermath of violence : From domestic abuse to political terror. New York : BasicBooks. 

 Salmona, M. (2018). Le livre noir des violences sexuelles. Paris : Dunod. 

Levine, P. (2014). Guérir par-delà les mots – Comment le corps dissipe le traumatisme et restaure le bien-être. Malakoff : InterEditions.

Putnam F.W. (1989), Diagnosis and treatment of multiple personality disorder. Psychiatric Clinics of North America, 14, pp. 489-502.  

Schmidt, N., B., et al. (2008). Exploring human freeze responses to a threat stressor. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 39(3). 

Spring, C. (nd.). Working with Dissociative Disorders in Clinical Practice Online Training. Online courses.

            Van der Kolk, B. (2005). Developmental Trauma Disorder: Toward a rational diagnosis for children with complex trauma histories. Psychiatric Annals, 35(5) :  401-408.

Walker, P. (2013). Complex PTSD : From Surviving to Thriving: A Guide and Map for Recovering from Childhood Trauma.

Mécanismes du psychotraumatisme

Le modèle triunique du cerveau

​​Selon la modélisation développée par MacLean, nous pouvons distinguer trois grandes aires cérébrales :

  1. Le tronc cérébral (dit cerveau reptilien) avec juste au-dessus l’hypothalamus : rôle des opérations de « maintenance » de l’organisme (éveil/sommeil, alimentation, température corporelles, défenses immunitaires, etc.) ;
  2. Le cerveau limbique : siège des émotions, dans lequel se trouve notamment l’amygdale cérébrale. L’amygdale est le système d’alarme interne de l’organisme, chargé de la surveillance de toute menace éventuelle (Bessel Van der Kolk la surnomme le “détecteur de fumée du cerveau”) ;
  3. Le cortex préfrontal : dévolu aux opérations rationnelles et abstraites.

La sidération et la dissociation péri-traumatique

Détection d’une menace

Lorsqu’une menace potentielle surgit, le thalamus (sorte de point-relai du cerveau qui gère notamment la réception et transmission des informations sensorielles), envoie simultanément un message au cerveau limbique (que Joseph Ledoux nomme « voie basse ») et au cortex préfrontal (dite « voie haute »). En termes de rapidité, le cortex préfrontal est en quelque sorte une tortue et le cerveau limbique un guépard, qui réagit « au quart de tour ». Avant même qu’une décision ait pu être prise par le cerveau rationnel, l’amygdale cérébrale ordonne immédiatement aux glandes surrénales la production d’adrénaline et de cortisol, dites « hormones du stress« , pour préparer l’ensemble du corps à la fuite ou à la riposte. Notre rythme cardiaque s’accélère, le sang quitte les viscères pour être envoyé en priorité dans les jambes et dans les bras. Cet état correspond à la “zone orange” du schéma des trois états du système nerveux autonome et est désigné comme le mode flight or fight en anglais.

Si nous sommes en sécurité

Si ce que notre amygdale avait perçu comme une menace est finalement considéré par le cortex préfrontal comme inoffensif ou que le danger a pu être évité, l’organisme retourne rapidement à la normale (la « zone verte ») : le rythme cardiaque ralentit, les muscles se relâchent, les fonctions digestives peuvent reprendre, on peut à nouveau se concentrer sur autre chose que sur sa survie. C’est ce qui se passe lorsque l’on sursaute après avoir entendu une porte claquer ou que l’on a freiné à temps pour éviter une collision en voiture, par exemple.

Si nous sommes en danger

Dans le cas contraire, le cortex préfrontal analyse la situation afin de déterminer laquelle des deux stratégies de préservation que sont la fuite et la riposte donne le plus de chances de survie. Mais parfois, aucune des deux ne semble convenir à la situation, et il ne parvient pas à prendre de décision. La personne est alors pétrifiée face au danger, en incapacité d’organiser de façon rationnelle sa mise en sécurité, un peu comme un animal qui traverse la route et reste paralysé, à fixer les phares de la voiture qui fonce droit sur lui. Ce phénomène est appelé « sidération psychique ».

Pendant ce temps, l’amygdale cérébrale continue d’ordonner la production d’hormones du stress. Or, ces dernières sont toxiques à haute dose pour l’organisme, au point de pouvoir mettre en jeu la survie de la personne : un excès d’adrénaline peut provoquer un arrêt cardiaque, tandis que trop de cortisol peut empoisonner le cerveau. Autrement dit, dans des cas extrêmes, on peut vraiment mourir de peur. Afin de limiter la casse face à l’inévitable, le cerveau va alors passer au plan B : il va ordonner la sécrétion d’hormones dites kétamine-like (c’est-à-dire qui possèdent des effets apparentés à la kétamine, qui est une drogue dure), lesquelles provoquent un puissant effet de shoot faisant disjoncter le circuit responsable du stress, comme lors d’un survoltage de circuit électrique. Concrètement, cela a pour effet de couper la communication entre le néocortex et l’amygdale, empêchant cette dernière de continuer à ordonner la production d’hormones du stress, et entraînant une anesthésie physique et émotionnelle : la personne dans cet état est comme « shootée » sa perception de la réalité est distordue, elle a souvent l’impression d’être sortie de son corps et d’être spectatrice de la scène. C’est ce qu’on appelle la dissociation péri-traumatique.

En France, c’est à la psychiatre Muriel Salmona qu’on doit d’avoir mis en évidence que ce phénomène, déjà identifié depuis plusieurs décennies chez les soldats revenus de guerre, se retrouvait très fréquemment chez les victimes de violences sexuelles. Aussi paradoxal puisse-t-elle paraître, cette réaction de déconnexion et de paralysie relève bel et bien d’un mécanisme de survie, commandé par la partie la plus archaïque du cerveau, le tronc cérébral : c’est le mode de défense des reptiles. Cet état, dit de freezing en anglais, correspond à la “zone rouge” du schéma des trois états du système nerveux autonome.

Pourquoi la sidération est-elle aussi répandue chez les victimes de violences sexuelles ?

Aujourd’hui encore, les victimes de violences sexistes et sexuelles se voient encore trop souvent reprocher de ne pas s’être débattues lors de l’agression. Il y a pourtant de nombreuses raisons, à la fois sociologiques et neurologiques, qui peuvent expliquer qu’une personne agressée, à plus forte raison une femme, entre en état de sidération et ne puisse donc pas se défendre.

Pour commencer, la société apprend aux filles que les hommes sont incapables de contrôler leurs soi-disant pulsions sexuelles. Il leur est inculqué par ailleurs que se battre, c’est « un truc de mecs », à la fois pour des raisons morales (les filles sont supposées être plus pacifiques et matures que les garçons, donc résoudre les conflits par le dialogue altruiste au lieu de recourir à la violence) et physiques (elles seraient naturellement plus faibles). De ce fait, les filles intériorisent très tôt qu’il n’y a rien à faire face à un homme ou même un garçon qui a décidé de leur faire du mal, a fortiori de les agresser sexuellement. Cette socialisation à l’impuissance prédispose les filles et les femmes à entrer en sidération face à un agresseur, que celui-ci soit armé ou non.

Par ailleurs, dans l’écrasante majorité des cas, l’agresseur est une personne connue de la victime et en laquelle elle avait confiance[1]. Or, subir une agression de la part d’un proche, notamment lorsqu’il s’agit d’une personne supposée jouer un rôle protecteur, comme un parent, est à proprement parler sidérant : lorsque le danger provient d’une personne censée garantir notre sécurité, le cortex préfrontal ne dispose d’aucun script de réaction de survie approprié et se retrouve donc en incapacité de prendre une décision. Il ne reste alors plus que la sidération et la dissociation pour amortir la douleur, tant physique que psychique, d’une telle violence.

Le stress post-traumatique

La dissociation péri-traumatique a non seulement un rôle et des effets sur le moment de l’agression, mais également a posteriori. D’une part, la personne ayant été pétrifiée par la sidération puis la dissociation, l’énergie de fuite ou de combat n’aura pas pu être « déchargée ». L’organisme va donc se retrouver en quelque sorte figé dans cette panique, au lieu de retourner à l’état nerveux de sécurité et de calme. De plus, du fait de la déconnexion entre le cerveau limbique et le néocortex, le souvenir de l’agression va lui aussi être piégé dans des structures du cerveau ne lui permettant pas d’être assimilé comme mémoire autobiographique normale. Il va donc s’encoder comme des fragments sensoriels épars, incohérents et associés à une terreur littéralement indicible, ne pouvant être intégrés à l’histoire de la personne comme un récit cohérent : c’est la mémoire traumatique. Faute de prise en charge adaptée, la dissociation péri-traumatique a de fortes probabilités de se muer en dissociation post-traumatique : ce qui était initialement un mécanisme de survie passager devient alors chronique et délétère.

Suite à un événement traumatique, même unique, le cerveau va avoir tendance à revoir l’ordre de ses priorités : si le monde est un endroit aussi hostile, mieux vaut rester sur ses gardes en permanence – le reste devient secondaire. Les aires cérébrales dévolues à la survie, en particulier l’amygdale cérébrale, vont alors devenir hyper-réactives et avoir tendance à s’affoler beaucoup plus rapidement qu’auparavant. Cette hyperactivation du cerveau limbique a pour effet d’entraver voire de court-circuiter les fonctions cognitives supérieures et d’altérer le fonctionnement du système nerveux autonome. Le cerveau et l’organisme communiquant dans les deux sens, un cercle vicieux va alors s’installer insidieusement : l’amygdale s’emballe régulièrement, le néocortex est de moins en moins capable de filtrer les informations de manière adéquate et tout l’organisme bascule en mode “fuite ou combat”, état physiologique qui va envoyer au cerveau le message qu’il y a bien un danger… et ainsi de suite.

Mémoire traumatique

La mémoire traumatique peut donner lieu à une amnésie totale ou partielle de l’agression, parfois pendant des années (c’est très souvent le cas pour les enfante·s victimes d’inceste), ou, à l’inverse, par une sorte d’hypermnésie traumatique, caractérisée par des reviviscences au cours desquelles la victime revit dans tout son corps la terreur de l’agression dès qu’un stimulus est associé au traumatisme. Des stimuli d’apparence anodine pour autrui, tels qu’un timbre de voix, une odeur, ou même certains mots, peuvent agir comme des « déclencheurs » (dit triggers en anglais) qui viennent affoler l’amygdale cérébrale, lui donnant l’impression que le danger est à nouveau présent. Contrairement à un souvenir autobiographique classique, on ne se remémore pas un souvenir traumatique : on le revit, à l’identique. La détresse est d’autant plus grande que le cerveau reçoit bien un message d’alerte mais qu’il ne parvient pas à identifier la source du danger dans le présent et donc encore moins la réaction appropriée pour y faire face. Cela peut déclencher des réactions agressives ou de fuite paraissant disproportionnées, ou encore une sorte d’absence liée à la dissociation, autant de conduites trop souvent mal comprises et donc mal gérées par les proches et même par les professionnel·les de la santé.

Conduites de contrôle

Afin d’éviter à tout prix de trébucher sur une « mine traumatique » et de basculer dans la zone orange de détresse, les victimes peuvent développer des conduites de contrôle. Parmi les conduites de contrôle post-traumatiques, on peut citer les conduites d’évitement, qui peuvent aboutir à une forme de repli sur soi, ou le surinvestissement dans les études ou le travail. Tandis que le repli sur soi constitue à la longue un terreau propice aux états dépressifs, les mécanismes de fuite en avant peuvent pour leur part déboucher sur un burn-out.

Conduites dissociantes

Mais d’autres mécanismes d’adaptation au traumatisme, généralement moins bien compris tant par l’entourage que par les institutions, peuvent également se mettre en place : les conduites dissociantes. Bien que de prime abord paradoxales, les conduites dissociantes constituent, au même titre que les conduites d’évitement, une tentative d’échapper au véritable champ de mines que peut devenir le quotidien lorsque l’on souffre de stress post-traumatique. Mais ici, au lieu de fuir le danger, la personne va au contraire s’y engouffrer, l’adoption de conduites à risques (par exemple : sports extrêmes, pratiques autoagressives telles que la scarification ou les coups retournés contre soi-même, conduites addictives, etc.) lui permettant de relancer tout le processus amenant le cerveau à disjoncter. Cela lui permet en quelque sorte d’échapper pour un temps à une réalité devenue trop hostile en s’anesthésiant. On a alors affaire à de la dissociation post-traumatique. Le mécanisme peut schématiquement être comparé à une forme d’addiction, sauf qu’il s’agit ici d’une molécule endogène, en l’occurrence les hormones kétamine-like mentionnées ci-dessus et l’endorphine qui est relâchée après un pic de stress. Comme pour n’importe quelle addiction, faute de soins, un effet d’accoutumance est susceptible de se développer avec le temps, contraignant la personne à se mettre de plus en plus en danger pour obtenir sa “dose”, alimentant ce faisant le cercle vicieux de la retraumatisation. Ne parvenant plus à trouver de soulagement, même transitoire, les risques suicidaires sont élevés (50% des personnes qui ont subi des violences sexuelles dans l’enfance ont fait au moins une tentative de suicide). Plus on se rapproche du traumatisme initial, plus le mécanisme dissociatif sera efficace. Une sexualité à risque et violente a donc de fortes chances d’être le résultat d’un stress post-traumatique.

Lorsque les violences ont été commises par un proche sur le temps long, en particulier au cours de l’enfance, le risque est grand de développer un stress post-traumatique complexe, dont les symptômes donnent souvent lieu à des diagnostics psychiatriques erronés et, par conséquent, à une prise en charge inadaptée.

 Freyd, J. (1996). Betrayal Trauma: The Logic of Forgetting Childhood Abuse. Cambridge, Harvard University Press.

Herman, J. (1992). Trauma and recovery: the aftermath of violence : From domestic abuse to political terror. New York : BasicBooks.

Maclean, P. (1990). The Triune Brain in Evolution: Role in Paleocerebral Functions. New York : Springer.

 Salmona, M. (2018). Le livre noir des violences sexuelles. Paris : Dunod.

Levine, P. (2014). Guérir par-delà les mots – Comment le corps dissipe le traumatisme et restaure le bien-être. Malakoff : InterEditions. 

Schmidt, N., B., et al. (2008). Exploring human freeze responses to a threat stressor. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 39(3).

Van der Kolk, B. (2018). Le Corps n’oublie rien : Le cerveau, l’esprit et le corps dans la guérison du traumatisme. Paris : Albin Michel.


[1] Selon le rapport d’information sur le viol en France élaboré par Sophie Auconie et Marie-Pierre Rixain en 2018, 91 % des victimes de viol connaissaient leur agresseur et 45 % des violeurs étaient leur conjoint ou ex-conjoint. Dans le cas des mineur·es, l’agresseur est un proche dans 94% des cas et un membre de la famille dans 52% des cas, taux qui atteint même les 70% pour les victimes de moins de 6 ans (rapport IVSEA 2015 de l’association Mémoire traumatique et victimologie, p. 98).

Définition et symptomatologie du psychotraumatisme

Tout en aspirant à apporter sa contribution aux avancées de la recherche sur le psychotraumatisme, l’équipe du Centre Bertha Pappenheim souhaite simplifier et rendre accessible les ressources déjà existantes. Cela nous permettra à toutes, thérapeutes comme patientes, d’aller plus vite et plus loin. Aussi, cet article est un condensé de celui disponible sur le site Mémoire Traumatique et Victimologie, écrit par la Doctoresse Muriel Salmona, pionnière dans la compréhension du psychotraumatisme. 

Définition

La définition clinique du stress post-traumatique a soulevé et soulève encore aujourd’hui de nombreux enjeux, dont la dimension politique n’est pas à négliger. A cet égard, on cite souvent le cas des soldats étatsuniens qui se sont heurtés à de sérieuses résistances à leur retour de la guerre du Vietnam concernant la reconnaissance de l’origine traumatique de leurs troubles, résistances liées à l’enjeu d’indemnisation par l’Etat. Les victimes de violences sexistes et sexuelles sont aujourd’hui encore confrontées à des freins du même ordre, à bien plus grande échelle. Bien que nous employions la terminologie officielle de “trouble” ou d’“état” de stress post-traumatique, nous considérons avec Peter Levine le terme de “blessure de stress post-traumatique” comme plus pertinent, en ce qu’il met davantage l’accent sur l’origine du problème et est plus porteur d’espoir sur le plan thérapeutique. Nous faisons le choix de ne présenter ici que les définitions qui résonnent le plus avec notre approche holistique et thérapeutique du psychotraumatisme.

Muriel Salmona définit le psychotraumatisme comme l’ensemble des troubles psychiques immédiats, post-immédiats puis chroniques se développant chez une personne après un événement traumatique ayant menacé son intégrité physique et/ou psychique. D’autres approches, telles que celles de Peter Levine ou Bessel Van der Kolk, mettent davantage l’accent sur l’impact physiologique d’un tel événement : face à l’impossibilité de fuir ou de se défendre, l’organisme va rentrer en état de figement (appelé “immobilité tonique” ou “thanatose” chez les animaux et “sidération” chez les humain· ·es) et, si cette énergie de fuite ou combat ne peut pas être évacuée, elle va entraîner des dysfonctionnements neurologiques et physiologiques à long-terme. 

En l’absence de prise en charge, ces troubles peuvent s’installer durant des mois, des années voire toute une vie. Ils entraînent une grande souffrance, indissociablement morale et physique, liée à des réminiscences (mémoire traumatique) avec la mise en place de conduites de contrôle, de conduites dissociantes et d’hyperactivité neurovégétative (ou, plus concrètement, un état de stress chronique délétère pour la santé).

On distingue les traumatismes issus de causes non-intentionnelles (accident de voiture, catastrophe climatique, deuil, maladie…) de ceux issus de causes intentionnelles (violences d’état, institutionnelles, extra ou intra-familiales), ces derniers entraînant généralement des conséquences plus lourdes sur tous les plans.

Développement des psychotraumatismes

Les psychotraumatismes surviennent quand la situation stressante ne va pas pouvoir être intégrée par les structures cérébrales chargées de digérer les évènements vécus et de les incorporer à notre mémoire autobiographique. Les mécanismes propres au psychotraumatisme sont expliqués ici.

Les évènements qui sont susceptibles d’être à l’origine de psychotraumatismes sont ceux qui vont menacer l’intégrité physique (confrontation à sa propre mort ou à la mort d’autrui) ou l’intégrité psychique (situations terrorisantes par leur anormalité, leur caractère dégradant, inhumain, humiliant, injuste, incompréhensible). L’horreur de la situation et l’impuissance à laquelle elle réduit la personne qui y est confrontée vont être à l’origine d’un état de stress dépassé, représentant un risque vital. 

Les violences intentionnelles (dont font partie les violences sexuelles), l’impuissance, la soudaineté, l’imprévisibilité, le caractère inexplicable, monstrueux, particulièrement injuste du traumatisme représentent un risque élevé de développement de psychotraumatismes.

Différents types de psychotraumatismes

Classifications

Les deux systèmes classificatoires du traumatisme les plus reconnus par la communauté scientifique sont les suivants :

Classification de Terr (complétée par Solomon & Heide) : 

  • Traumatisme de type I : événement traumatique unique présentant un commencement net et une fin précise. Induit par un agent stressant aigu, non abusif (catastrophe naturelle, accident, etc.).
  • Traumatisme de type II :  événement répété, présent constamment ou ayant menacé de se reproduire à tout instant durant une longue période. Induit par un agent stressant chronique ou abusif (violence intrafamiliale, violence sexuelle, violence politique, faits de guerre, etc.).
  • Traumatisme de type III : événements multiples, envahissants et violents inscrits dans un long laps de temps. Induits par un agent stressant chronique (camps de prisonniers de guerre et de concentration, torture, exploitation sexuelle forcée, violence sexuelle intra-familiale, etc.).

Classification de Herman : 

  • Traumatisme simple : similaire au traumatisme de type I. 
  • Traumatisme complexe : survient dans une structure sociale qui permet la violence et l’exploitation d’un groupe subordonné (camps de concentration et de prisonniers de guerre, maisons closes, violence familiale constante, violences sexuelles durant l’enfance). Dans toutes ces situations, la victime est en état de captivité, elle ne peut fuir et se trouve sous le contrôle et la domination d’un agresseur. Le trauma complexe a comme caractéristique de survenir dans un moment clef du développement et porter atteinte à l’intégrité du soi. A rapprocher des traumatismes de type III.

TSPT et traumatisme complexe

Lorsque les symptômes sont invalidants et installés dans la durée (à partir de 1 mois après l’événement), le psychotraumatisme constitue alors un Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT) ou État de Stress Post-Traumatique (ESPT), traductions de l’anglais Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) répertorié dans la nomenclature du DSM-5 (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinquième édition, 2015). En France, une fois ce diagnostic posé par un médecin, la victime peut prétendre à des aides de la Maison Départementale pour les Personnes Handicapées

Les conséquences du traumatisme complexe dépassent celles du TPST simple dans trois domaines : les symptômes sont plus complexes, diffus et tenaces ; il donne lieu à des altérations  au niveau de la personnalité ; et, enfin, il se caractérise par une tendance à la mise en danger.

Principaux symptômes

Origines

Lors de l’événement traumatisant, notre corps a mis en place des défenses, des techniques nous permettant de survivre. Mais avoir survécu ne signifie pas que nous nous en soyons sorti·es indemnes. Parfois, même, la meilleure manière de survivre est… de ne rien faire. C’est lorsque nous n’avons pas pu agir pour échapper au danger qu’un stress post-traumatique a le plus de risques de se développer. Les symptômes qui s’expriment alors sont à comprendre comme l’expression combinée de la violence subie et de la stratégie de protection avortée.

Symptômes dits psychologiques

Ces symptômes sont majoritairement des troubles de l’humeur (dépression), des troubles anxieux, des troubles de la personnalité (dits border-line), des troubles du comportement auto-agressifs (automutilation, état suicidaire, des troubles addictifs, des troubles des conduites (conduites à risque, fugues, conduites violentes, hypersexualisation), des troubles du comportement alimentaire (anorexie, boulimie), des troubles du sommeil et des troubles cognitifs (déficits attentionnels et de la vigilance).

Symptômes dits physiques

Associés à ces troubles d’expression psychologique peuvent se retrouver une fatigue et des douleurs chroniques (migraines, douleurs musculo-squelettiques, neurogènes…), des troubles gastro-intestinaux (nausées, troubles du transit, syndrome du côlon irritable…), génito-urinaires (cystites à répétition, arrêt ou irrégularité des règles, endométriose…), cardio-vasculaires (hypertension artérielle, palpitations…), respiratoires (asthme, bronchite chronique, dyspnée), neurologiques (épilepsie, maladies neuro-évolutives), endocriniens (troubles de la thyroïde, diabète, troubles de l’immunité), oto-rhino-laryngologiques (acouphènes, otites et angines à répétition…), dermatologiques et allergiques

Ce vaste éventail de symptômes physiques s’explique par le développement d’un syndrome inflammatoire suite à l’événement traumatisant et au stress chronique qui en résulte. Cette inflammation généralisée est causée par l’hyperactivation du système sympathique, au détriment du système parasympathique.

Une urgence de santé publique

Au total, les troubles psychotraumatiques ont de graves conséquences tant sur le plan émotionnel que cognitif et physique. S’ils ne sont pas identifiés au plus tôt et pris en charge de façon adéquate, ils peuvent se chroniciser en impactant durement la vie des victimes traumatisées sur tous les plans : à titre indicatif, il a été démontré que les personnes ayant subi durant leur enfance une combinaison de différentes formes de violences dont sexuelles voyaient leur espérance de vie réduite de vingt ans en moyenne.

C’est pourquoi nous militons activement pour la mise en place de politiques volontaristes en matière de prise en charge des victimes et de lutte contre les violences sexistes et sexuelles, principales pourvoyeuses de psychotraumatismes.

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Les états du système nerveux autonome

L’importance du nerf vague

Système nerveux autonome

Notre corps aspire à l’équilibre et à la stabilité. Ainsi, lorsque l’on fait un effort physique et que notre rythme cardiaque et notre tension artérielle augmentent, nous aurons ensuite besoin d’un moment de récupération, durant lequel ces constantes diminuent, jusqu’à revenir à la normale. Ce phénomène d’autorégulation de l’organisme se nomme homéostasie.

Cette capacité est soutenue par notre système nerveux autonome, soit l’ensemble de nerfs parcourant tout notre corps, chargés de transporter les informations du système nerveux central (cerveau, cervelet, tronc cérébral, moelle épinière) aux organes, aux muscles et à la peau, et inversement.

Le nerf le plus long de tout ce système est le nerf vague (ou nerf pneumogastrique, ou encore nerf X), qui innerve notamment une partie de notre gorge (voile du palais, pharynx, larynx, épiglotte), le cœur,  les poumons et les viscères (pancréas, thyroïde, système digestif, reins) ou encore les glandes endocriniennes et les organes immunitaires (ou lymphoïdes). Il gère donc de très nombreuses fonctions vitales et son bon fonctionnement est indispensable au maintien d’un état de santé optimal.

Sympathique ou parasympathique

Lorsque nous sommes en pleine action (dans une course effrénée pour attraper son train, par exemple) le nerf vague active toutes les fonctions nécessaires à cette activité (hausse de la pression artérielle, afflux sanguin vers le cerveau et les muscles…) et désactive les autres (la digestion et la réparation de l’organisme sont mises en pause…). C’est le système nerveux sympathique.  

A l’inverse, lorsque nous sommes au repos (bien assise dans son wagon et somnolente pendant le trajet), le nerf vague active toutes les fonctions nécessaires (temps de digestion, de filtration des liquides par le rein…) et désactive les autres (baisse de l’afflux sanguin vers les muscles, baisse de la pression artérielle…). C’est le système nerveux parasympathique ventral

Enfin, lorsque nous faisons face à un danger qu’il nous est impossible de fuir ou de combattre (flight or fight en anglais), le nerf vague active notre dernière voie de secours, le figement ou la dissociation (freeze en anglais). Dans cet état, la plus ancienne branche de notre système nerveux autonome est activée : c’est le système nerveux parasympathique dorsal.

Le passage d’un état à l‘autre

La thérapeute Carolyn Spring utilise la métaphore des feux tricolores pour décrire les trois états de notre système nerveux. 

Lorsqu’une personne se sent en sécurité dans son environnement matériel et social, son système nerveux autonome est dans la zone verte.

La zone verte correspond au parasympathique ventral. C’est le mode de sécurité et d’engagement social. L’aire frontale du cerveau est activée. 

  • La personne est bien entourée, a confiance en la vie et en les autres. 
  • Elle est détendue, énergique, avec un rythme cardiaque plutôt lent et régulier. La pression sanguine et la digestion sont optimales. Les muscles sont relâchés. 
  • L’expression faciale est flexible, adaptée aux interactions. 
  • La personne arrive à inhiber les bruits de fond pour se concentrer sur la fréquence des voix des personnes qui l’entourent.
  • Sa propre voix suit une musique (prosodie) et un volume sonore approprié· es à la communication verbale de ses pensées, ressentis et émotions.

Si un événement dangereux ou déclenchant un souvenir traumatique survient, la personne bascule dans la zone orange afin de se défendre ou de fuir.

La zone orange correspond au sympathique. C’est le mode de survie par l’action (fuite ou combat). L’aire frontale du cerveau, dédiée aux opérations conscientes et rationnelles, est désactivée. 

  • La personne est agitée, a un sursaut d’énergie. Le rythme cardiaque et la pression sanguine augmentent et le sang se dirige en priorité dans les jambes et les bras. Les muscles sont tendus, prêts à agir. 
  • La digestion est interrompue et la salivation réduite. Si cet état se chronicise, il peut se traduire par une perte d’appétit.
  • L’expression faciale est rigide, peu flexible. Les joues rougissent. 
  • La personne ne parvient plus à inhiber les bruits de fond, qui deviennent envahissants, car son système nerveux, en état d’hypervigilance, se branche sur les fréquences plus basses et plus élevées que la voix humaine, afin de pouvoir détecter la présence d’un signal de danger. 
  • La voix est monotone, stridente, au volume trop élevé. 

Si l’organisme ne parvient pas à fuir ou combattre l’évènement présent, ou à réduire sa détresse face à un souvenir traumatique, il va  basculer dans la  zone rouge pour ne plus rien ressentir. 

La zone rouge correspond au parasympathique dorsal. C’est l’état de figement ou de dissociation. L’aire frontale du cerveau est désactivée. 

  • La personne ne peut plus entrer en communication. Son énergie est très faible, elle se sent épuisée, et, à la longue, aura tendance à souffrir de fatigue chronique. Le rythme cardiaque et la pression sanguine ralentissent, pouvant entraîner des malaises.  
  • La personne n’a plus maîtrise de sa vessie et de ses intestins (incontinence urinaire et fécale).  
  • Le visage est inexpressif et pâle. 
  • La personne ne réagit plus aux bruits environnants, en particulier aux tentatives d’entrer en communication avec elle. 
  • La voix est monotone, au volume très bas. 

Les zones du système nerveux et leurs caractéristiques principales sont représentées sur ce schéma. 

Et pour les personnes traumatisées ?

Conduites dissociantes

En cas de psychotraumatisme, de nombreux évènements de la vie quotidienne peuvent déclencher la mémoire traumatique. De ce fait, la personne bascule très souvent en zone orange, état de détresse accablant. A la longue, le système nerveux autonome perd de plus en plus en flexibilité, et la personne peut même rester bloquée dans ce mode de survie. La zone orange est particulièrement insupportable pour les personnes traumatisées, puisque tout leur corps les pousse à agir, à combattre ou à fuir, mais qu’aucun danger n’est présent dans le moment présent. 

Lorsque que rien ne parvient à apaiser cette détresse, il est alors possible de rechercher l’entrée en zone rouge. L’état de dissociation paraît préférable à celui de détresse, puisque la personne, anesthésiée par les hormones kétamine-like de la dissociation, ne ressent plus rien. Basculer en zone rouge se fait alors via des conduites de mise en danger, parmi lesquelles nous pouvons inclure les conduites auto-agressives. Ces conduites dissociantes sont un moyen efficace de soulager la douleur sur le court-terme. 

Cercle vicieux

Néanmoins, sur le plus long terme, l’utilisation de conduites dissociantes pour sortir de la zone orange en basculant en zone rouge engendre un cercle vicieux

Nous pouvons en détailler les différentes étapes, en prenant en exemple les conduites auto-agressives : 

  1. Montée de la détresse : un souvenir traumatique déclenche l’amygdale cérébrale, indiquant que nous sommes en danger. Le fait que la source du stress soit interne n’y change rien. Le système d’alarme est enclenché et l’on bascule dans la zone orange. 
  2. Recherche d’apaisement : tout notre organisme se mobilise pour trouver une solution, peu importe que le soulagement soit interne ou externe.  
  3. Échec de l’apaisement : peut-être n’avons jamais pu apprendre à le faire, peut-être avons-nous appris à considérer les autres êtres humains comme des dangers (traumatisme développemental), peut-être notre entourage ne parvient-il effectivement pas à nous apporter un soutien adéquat… toujours est-il que nous ne parvenons pas à nous apaiser. 
  4. Augmentation de la détresse : l’aire frontale se déconnecte de plus en plus, et nous avons de moins en moins accès à nos stratégies d’adaptation (coping) habituelles, comme par exemple appeler des ami·e·s. La détresse augmente jusqu’à devenir intolérable. 
  5. Auto-agression : les dommages physiques confirment à notre système nerveux qu’il y avait bien un danger. L’attaque et les lésions qui peuvent s’ensuivre viennent apporter une information cohérente au cerveau. Le danger devient enfin palpable. 
  6. Enregistrement de la menace et augmentation de la détresse : La menace physique est enregistrée. Comme elle vient de nous-même, on ne peut pas y échapper, et notre système nerveux comprend que le seul moyen de survivre est de faire la morte. C’est comme si on était poursuivie par un ours et que tout mouvement risquait de nous mettre encore plus en danger. Notre aire frontale pourrait nous dire qu’il n’y a pas d’ours, mais elle est déconnectée. Le système nerveux bascule en zone rouge. 
  7. Dissociation : suite à la décharge d’hormones kétamine-like, des endorphines sont relâchées, venant anesthésier la douleur. Ainsi, on peut continuer à faire la morte même en recevant un coup de dents. C’est un état de conscience altérée, comme si toute cette souffrance était celle de quelqu’un d’autre (dépersonnalisation) ou était irréelle (déréalisation). Notre système nerveux apprend que, finalement, se faire du mal n’est pas si extrême et fonctionne très bien pour nous apaiser. 
  8. Enregistrement de l’évènement comme dangereux : malgré tout, notre organisme enregistre la douleur physique et constate les lésions résultantes, et apprend que le monde est décidément très dangereux. 
  9. Augmentation de la ligne de base de la détresse : notre système nerveux devient plus susceptible encore de passer dans le mode orange, puisque le monde est encore plus dangereux qu’avant. Le cercle vicieux est enclenché. 

La thérapeute Carolyn Spring précise que les réponses sociétales, bien trop courantes, consistant à  inverser la culpabilité des violences (faire porter la faute à la victime et non à l’agresseur) participent à alimenter le cercle vicieux. Pour aller plus loin sur cette question nous vous conseillons le livre Why women are blamed for everything ? de la Doctoresse en Psychologie Jessica Taylor. 

Chez certaines personnes traumatisées, nous pouvons observer une tendance inverse : l’automutilation comme solution pour passer de la zone rouge à la zone orange, dans le but “d’enfin ressentir quelque chose”. Dans tous les cas, plus notre système nerveux passe de temps en dehors de la zone verte, plus les zones orange et/ou rouge sont enregistrées comme mode de fonctionnement par défaut. 

L’état suicidaire, un état neurologique spécifique : la zone bleue

Appliquons la métaphore des feux tricolores au cas spécifique de l’état suicidaire.  

Lorsque la personne est en zone verte, le risque de suicide est nul. Il est impossible de se suicider en état de calme et de confiance en soi, en les autres et en la vie.

L’état nerveux de la zone orange est en revanche à risque, surtout lorsqu’il s’agit d’un état qui s’est chronicisé. Dans cette zone, la personne peut passer à l’acte de manière très impulsive, réagissant à l’urgence de faire cesser la souffrance. La probabilité d’en réchapper est alors relativement élevée, et il est fréquent que les survivant·es de ce type de tentatives de suicides aient du mal à expliquer la radicalité de leur geste au réveil.

Les personnes qui restent bloquées à long-terme dans la zone rouge présentent pour leur part un risque élevé de finir par basculer dans une zone spécifique, la zone suicidaire, que Carolyn Spring a appelée zone bleue (en référence à la lumière des ambulances). Cet état cérébral unique combine l’anesthésie émotionnelle et physique liée à la déconnexion du cerveau limbique et du cortex préfrontal, qui caractérise la zone rouge, avec une activation de la partie spécifique du cortex préfrontal dédiée à la réalisation des objectifs. De l’extérieur, tout semble alors très calme. La personne a l’air d’aller mieux, d’être moins dépressive, et donc moins à risque de se suicider. Pourtant, dans cet état, la personne est en pilote automatique, à la fois déconnecté de ses émotions et de celles des autres, avec toutes ses pensées tournées que vers son ultime objectif : se tuer. Le suicide est alors souvent fatal, puisque planifié. 

Cercle vertueux

Le meilleur moyen d’aider une personne avec un psychotraumatisme est de lui fournir d’autres stratégies d’apaisement, telles que celles que nous avons listées ici. Au lieu de diminuer la détresse en passant de la zone orange à la zone rouge, elle peut apprendre à passer de la zone orange à la zone verte. Cette aide créera un cercle vertueux de réduction des symptômes et de meilleure maîtrise de soi-même. 

Nous pouvons en détailler les différentes étapes : 

  1. Montée de la détresse
  2. Recherche d’apaisement
  3. Accès à l’apaisement : grâce à la trousse de secours élaborée pour réduire la détresse, et grâce à la communication avec une personne capable de rester en zone verte, par exemple une thérapeute, il est possible de trouver un certain soulagement. 
  4. Diminution de la détresse : la personne retourne en zone verte. 
  5. Enregistrement de l’événement comme tolérable
  6. Augmentation de la ligne de base de la détresse : notre système nerveux devient moins susceptible de basculer en zone orange. 
  7. Motivation renforcée à chercher l’apaisement : puisque l’on a réussi une fois à se calmer sans se faire du mal, pourquoi ne pas réessayer ?

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